التعلم عن التأمين الصحي

Learning About Health Insurance

ما هو التأمين الصحي؟

يساعدك التأمين الصحي على دفع تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بك. يمكن أن يساعد في حمايتك من التكاليف الطبية المرتفعة. وقد يساعد في تغطية النفقات إذا كنت بحاجة إلى رعاية غير متوقعة. يساعد التأمين أحيانًا في دفع تكاليف الأدوية الموصوفة طبيًا.

ما هي الانواع المختلفة؟

التأمين الخاص

يقدم العديد من أصحاب العمل والمنظمات تأمينًا صحيًا خاصًا. يقدم بعض أصحاب العمل نوعًا واحدًا فقط من الخطط التي سيساعدون في دفع تكاليفها. قد يسمح لك الآخرون بالاختيار من بين أكثر من خطة واحدة.

شراء التأمين الصحي بنفسك، بدلا من الحصول على خطة من خلال عملك، من المرجح أن يكلف أكثر. وأنت تدفع ثمن الخطة بنفسك. لا تشارك التكلفة مع صاحب العمل.

تعمل بعض الخطط مع بعض مقدمي الرعاية الصحية والمرافق لتقديم الرعاية بتكاليف أقل. مقدمو الخدمة هم جزء من شبكة الخطة. وهذا ما يسمى الرعاية المدارة. هناك أنواع عديدة من خطط الرعاية المُدارة:

• منظمات صيانة الصحة (HMOs). عادةً ما تدفع هذه الخطط فقط مقابل الرعاية داخل شبكتها. قد تكلف صناديق المرضى أقل من الخطط التي تقدم خيارات أكبر لمقدمي الخدمات.

• منظمات المزودين المفضلين (PPOs). تغطي هذه الخطط المزيد من تكاليفك إذا حصلت على الرعاية داخل الشبكة. لكنهم ما زالوا يدفعون بعض تكاليف الرعاية خارج الشبكة.

• نقطة الخدمة. يمكنك الاختيار بين HMO أو PPO في كل مرة تحصل فيها على الرعاية. تمنحك هذه الخطط المزيد من الخيارات للأطباء والمستشفيات.

التعويض (الرسوم مقابل الخدمة) الخطط ليست مثل خطط الرعاية المُدارة. إن اختيار الأطباء أو المستشفيات التي يمكنك استخدامها غير مقيد. يتم دفع رسوم لمقدم الخدمة الخاص بك في كل مرة تحصل فيها على الرعاية التي تغطيها الخطة.

التأمين العام (الحكومي).

• ميديكيد. برنامج Medicaid هو برنامج تأمين حكومي تديره الدولة. يساعد بعض الأشخاص ذوي الدخل المنخفض على دفع تكاليف الرعاية الطبية. يدفع برنامج Medicaid لمقدم الرعاية الصحية الخاص بك. قد يتعين عليك دفع رسوم رمزية مقابل أنواع معينة من الرعاية.

• الرعاية الطبية. الرعاية الطبية هي التأمين الذي تقدمه الحكومة للأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر. يمكن أيضًا للأشخاص الذين يعانون من إعاقات أو مشاكل صحية معينة الحصول على التأمين من خلال Medicare. على سبيل المثال، يمكن لشخص أصغر سنًا يعاني من فشل كلوي (مزمن) طويل الأمد ويعالج بغسيل الكلى أو عملية زرع الكلى أن يحصل على الرعاية الطبية. وهو يغطي بعض التكاليف الطبية، وليس كلها، للأشخاص المؤهلين. يتكون برنامج الرعاية الطبية من أربعة أجزاء:

  • الجزء أ (تأمين المستشفى). ويساعد ذلك في تغطية الرعاية في بعض المرافق الطبية، مثل المستشفيات أو مرافق التمريض.

  • الجزء ب (التأمين الطبي). وهذا يساعد في دفع تكاليف الأطباء وبعض رعاية المرضى الخارجيين. ويغطي بعض الخدمات التي لا يغطيها الجزء أ. ويتضمن بعض الرعاية الصحية المنزلية وبعض العلاج الطبيعي.

  • الجزء ج (خطة مزايا الرعاية الطبية). يتيح لك هذا الحصول على تغطية الرعاية الصحية للجزأين A وB (وعادةً الجزء D) من خلال خطة صحية خاصة، مثل HMO أو PPO.

  • الجزء د. وهذا يساعد على تغطية بعض تكاليف الأدوية الموصوفة طبيًا. قد يحصل الأشخاص ذوو الدخل المنخفض على مساعدة إضافية في تكاليف الأدوية الموصوفة.

تعلم المزيد عن:

• ميديكيد, انتقل إلى www.cms.gov.

• الرعاية الطبية, انتقل إلى www.medicare.gov أو اتصل بالرقم 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

ما الذي تحتاج إلى معرفته عند اختيار خطة التأمين الصحي؟

عند اختيار خطة التأمين الصحي، اقرأ بعناية قواعد وسياسات الخطة. تعرف على تكلفة الخطة (القسط). ما هي الخدمات الطبية المغطاة؟ كيف تعمل المدفوعات؟ وما هو حجم الخيارات المتاحة لك عند اختيار مقدمي الخدمات والمستشفيات؟ اطلب ملخصًا لفوائد الخطة.

اقرأ كتيب الخطة عن كثب قبل الاشتراك. اطرح أسئلة حول الأجزاء التي لا تفهمها. قد يكون من المفيد معرفة هذه المصطلحات:

• للخصم: المبلغ الذي يتعين عليك دفعه كل عام قبل أن تبدأ خطتك في دفع تكاليف رعايتك

• من مصاريف جيب: تكاليف الرعاية الصحية التي يتعين عليك دفعها بأموالك الخاصة

• الدفع المشترك: رسم محدد تدفعه في كل مرة تحصل فيها على أنواع معينة من الرعاية

• غالي: المبلغ الذي تدفعه للحصول على خطتك

• الاستثناءات أو القيود أو غير المغطاة: الخدمات التي لا تغطيها خطتك

• خارج التغطية: خدمات الرعاية الصحية التي يتم تلقيها خارج شبكة مقدمي الخدمة الخاصة بالخطة. غالبًا ما تكلف الخدمات التي تحصل عليها خارج الشبكة أكثر من الخدمات التي تحصل عليها داخل الشبكة.

• وضع ماقبل الوجود: مشكلة صحية تعاني منها بالفعل عند التقدم بطلب للحصول على التأمين الصحي

• حساب التوفير الصحي: حساب يقوم الشخص أو صاحب العمل بإعداده لتوفير المال لتغطية تكاليف الرعاية الصحية

• حساب الإنفاق المرن: حساب يمكنك من خلاله استخدام دولارات ما قبل الضريبة لدفع تكاليف خدمات معينة لا تغطيها خطة التأمين الخاصة بك، مثل الدفع المشترك ورعاية المعالين

• كتيب الوصفات: قائمة بالأدوية التي ستغطيها خطتك أو تساعدك على دفع ثمنها

• إنكار الدعوى: عندما ترفض إحدى الخطط دفع تكاليف خدمة الرعاية الصحية

إنها فكرة جيدة أن تتحدث إلى عيادة طبيبك. يمكنهم إخبارك بالخطط الصحية المقبولة وكيفية عمل المدفوعات. من الجيد أيضًا التحدث إلى شركة التأمين الصحي الخاصة بك قبل إجراء عملية جراحية أو إجراء مخطط له حتى تتمكن من التأكد من تغطيته ضمن خطتك. في حالة الطوارئ، احصل على الرعاية التي تحتاجها على الفور. في أقرب وقت ممكن، اتصل بشركة التأمين الخاصة بك لمعرفة الخدمات التي سيتم تغطيتها.

سارٍ اعتبارًا من: 18 تشرين الأول 2023

نسخة المحتوى: 14.0

تم تعديل إرشادات الرعاية بموجب ترخيص صادر من اختصاصي الرعاية الصحية الخاص بك. إذا كانت لديك أسئلة تتعلق بحالة مرضية أو بهذه التعليمات، فاحرص على الرجوع دائمًا إلى اختصاصي الرعاية الصحية. تُخلي شركة Healthwise مسؤوليتها عن أي ضمان أو التزام يتعلق باستخدامك لهذه المعلومات.